Für Jurafreaks: Muss hier die Krankenkasse bezahlen?

    • HonkeyCJ
      HonkeyCJ
      Bronze
      Dabei seit: 02.10.2010 Beiträge: 3.995
      Guten Tag!
      Sagen wir im Juni schickte A einen Antrag eines plastischen Chrirurgen an A's Krankenkasse (ab jetzt KK im Text) ab bei dem es laut KK um einen "Antrag auf Kostenübernahme einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmehtode" geht. Also um eine chirurgische Wiederherstellungsoperation A's Körpers nach langer Adipositas.

      Man quittierte A den Erhalt des Antrags (durch einen Brief) auf den 30.06. Im selben Brief stand auch dass man sich spätestens innerhalb von drei Wochen melden würde und dass man am 11.07. ein Gutachten einholen würde (Der Brief selber ist auch vom 11.07. laut Datum in der Kopfzeile). Auf A's Nachfrage (per E-Mail) meinte man dass man den Medizinisch-technischen Dienst der KK darum bemühen müsse.

      Bis zum heutigen Tage hat A nichts mehr on der KK gehört und fragt sich jetzt ob § 13 Kostenerstattung des SGB bei A greift. Fünf Wochen sind in jedem Falle, egal bei welcher Datumsgrundlage, verstrichen.
      Was soll A tun und wie sollte er sich der KK gegenüber verhalten?

      Vllt nicht unbedingt das richtige Forum, aber bevor A woanders löhnt sucht er sich hier lieber die geballte Kompetenz^^

      EDIT: KK hat A mittlerweile die Absage zugestellt. A berät sein weiteres Vorgehen mit einem Anwalt.
  • 20 Antworten
    • Pokersaft
      Pokersaft
      Moderator
      Moderator
      Dabei seit: 02.03.2006 Beiträge: 25.561
      Einfach mal anrufen ?(
    • HonkeyCJ
      HonkeyCJ
      Bronze
      Dabei seit: 02.10.2010 Beiträge: 3.995
      Sicherlich nicht. Damit die KK A noch schnell die Absage zustellen kann oder wie?
      Damit beraubt sich A seines eigenen Vorteils.
    • Pokersaft
      Pokersaft
      Moderator
      Moderator
      Dabei seit: 02.03.2006 Beiträge: 25.561
      Original von HonkeyCJ
      Sicherlich nicht. Damit die KK A noch schnell die Absage zustellen kann oder wie?
      Damit beraubt sich A seines eigenen Vorteils.
      Und wenn sie zusagen würden? Außerdem wie du sagtest, sind ja diese 6 Wochen Zeiträume in jedem Fall vorbei.
    • HonkeyCJ
      HonkeyCJ
      Bronze
      Dabei seit: 02.10.2010 Beiträge: 3.995
      Am Mittwoch bespricht A das weitere Vorgehen in A's Feldzug gegen die Krankenkasse.
      Nach erster Einschätzung hat A gute Chancen das ganze einzuklagen.
    • PizzaDiavolo
      PizzaDiavolo
      Bronze
      Dabei seit: 19.02.2006 Beiträge: 4.781
      Ich würde auch erstmal nochmal nachfragen anstatt direkt zu klagen. Ob du es glaubst oder nicht, auch bei der KK arbeiten Menschen die so ein Gesuch wie das von A verschludern.
    • HonkeyCJ
      HonkeyCJ
      Bronze
      Dabei seit: 02.10.2010 Beiträge: 3.995
      Ich habe natürlich vergessen zu erwähnen dass A bereits eine Absage erhalten hat (nach den 5 Wochen). Sry das hätte ich noch ergänzen müssen. Jetzt bleibt A nur noch der Weg der Klage. Anwalt hat gesagt die spekulieren drauf dass niemand das Gesetz kennt und dann einfach aufgegeben wird. Aber nicht mit A.
    • PizzaDiavolo
      PizzaDiavolo
      Bronze
      Dabei seit: 19.02.2006 Beiträge: 4.781
      Das wiederum ist doch ein kleines, aber nicht ganz unwichtiges Detail in deiner Story ;)
    • HonkeyCJ
      HonkeyCJ
      Bronze
      Dabei seit: 02.10.2010 Beiträge: 3.995
      Nicht wirklich. Nach den 5 Wochen ist es egal was die Krankenkasse zusendet (greets an Pokersaft). 5 Wochen sind rum, die kann sich nicht mehr rauswinden.

      Sicherlich hätte A nicht gleich klagen müssen wenn die KK nach den 5 Wochen eine Zusage zuschicken würde, aber so ist es A noch lieber. Jetzt hat er die Zusage in jedem Falle.
    • Patte87
      Patte87
      Bronze
      Dabei seit: 10.11.2008 Beiträge: 3.873
      ha da wir hier gerade beim thema krankenkasse sind fällr miatürlich auch was ein was mit schon seit jahren auf dem herzen liegt und mir nicht vom zuständigen arzt beantwortet werden konnte..

      hatte mir mal als ich 11 oder so war beim fahrrad fahren ein paar bleibende zähne ausgeschlagen.. diese wurden dann reintransplantiert da die wurzeln nicht beschädigt wurden sind... fakt ist das die zähne irgendwann abbrechen oder rausmüssen.. früher oder später.. wer zahlt dann die neuen zähne? KK oder ich selber? das mit den zähnen ist ja eine folge eines unfalls da ich mit dem rad gestürzt bin. der arzt der mir die damals die zähne wieder reingemacht hat(zu dem gehe ich noch immer jährlich zur kontrolle) meine glaube ich irgendwas von wegen unfallbericht. aber er hat keinen solchen und als ich meine eltern drauf ansprach sagten die sie hätten wohl auch keinen.

      frage ist nun wer solche zähne zahlt? da es sich um untere schneidezähne handelt müssen die zähne ja dann auch entsprechend aussehen

      grüße
    • MLP123
      MLP123
      Bronze
      Dabei seit: 30.05.2006 Beiträge: 607
      Original von HonkeyCJ
      Nicht wirklich. Nach den 5 Wochen ist es egal was die Krankenkasse zusendet (greets an Pokersaft). 5 Wochen sind rum, die kann sich nicht mehr rauswinden.

      Sicherlich hätte A nicht gleich klagen müssen wenn die KK nach den 5 Wochen eine Zusage zuschicken würde, aber so ist es A noch lieber. Jetzt hat er die Zusage in jedem Falle.
      ...
    • bauerbyter
      bauerbyter
      Bronze
      Dabei seit: 29.08.2006 Beiträge: 81
      .
    • ipraythesun
      ipraythesun
      Bronze
      Dabei seit: 11.01.2011 Beiträge: 590
      Original von bauerbyter
      Nein, muss sie nicht.

      Wurde denn die chirurgische Wiederherstellungsoperation bereits durchgeführt?
      Für diesen Fall hätte zuvor ein Antrag bei der KK erfolgen müssen. War dies nicht der Fall, konnte der Antrag dennoch nur ablehnend beschieden werden.

      Für die Unterlassungsklage fehlt es am Rechtsschutzbedürfnis, da ja scheinbar mittlerweile der Bescheid ergangen ist. Für die komb. Anfechtungs- und Verpflichtungsklage fehlt das Vorverfahren, sprich du musst gegen den Bescheid erst Widerspruch einlegen.

      Materiell-rechtlich sieht es auch dünn aus, denn für die Kostenübernahme müssen nach BSG-Rechtsprechung Körperfunktionen eingeschränkt sein oder es muss eine Entstellung vorliegen. Merkmal der Entstellung gilt aber nur im angezogenen Zustand, etc. Greift quasi nie. Ferner müssen alle ambulanten Maßnahmen ausgeschöpft wurden sein, etc.

      Alles ohne Garantie!
      Ist das deine Antwort auf die Frage von OP oder von Patte87?
    • bauerbyter
      bauerbyter
      Bronze
      Dabei seit: 29.08.2006 Beiträge: 81
      .
    • HonkeyCJ
      HonkeyCJ
      Bronze
      Dabei seit: 02.10.2010 Beiträge: 3.995
      Original von bauerbyter
      Nein, muss sie nicht.

      Wurde denn die chirurgische Wiederherstellungsoperation bereits durchgeführt?
      Für diesen Fall hätte zuvor ein Antrag bei der KK erfolgen müssen. War dies nicht der Fall, konnte der Antrag dennoch nur ablehnend beschieden werden.

      Für die Unterlassungsklage fehlt es am Rechtsschutzbedürfnis, da ja scheinbar mittlerweile der Bescheid ergangen ist. Für die komb. Anfechtungs- und Verpflichtungsklage fehlt das Vorverfahren, sprich du musst gegen den Bescheid erst Widerspruch einlegen.

      Materiell-rechtlich sieht es auch dünn aus, denn für die Kostenübernahme müssen nach BSG-Rechtsprechung Körperfunktionen eingeschränkt sein oder es muss eine Entstellung vorliegen. Merkmal der Entstellung gilt aber nur im angezogenen Zustand, etc. Greift quasi nie. Ferner müssen alle ambulanten Maßnahmen ausgeschöpft wurden sein, etc.

      Alles ohne Garantie!
      OP wurde noch nicht durchgeführt, als Student kann A mit 12k Euro (soviel wird alles kosten) auch schlecht in Vorleistung gehen.

      Erklär mir mal das ganze bitte etwas ausführlicher in Laiensprache. A's Theorie stützt sich nur auf §13 3a SGB V (und da nimmt A das ganze wortwörtlich, genau so wie es drin steht). Deine Ausführungen würden das Gesetz irgendwie ad absurdum führen. Wenn die 5 Wochen ablaufen gilt der Antrag automatisch als genehmigt. Warum sollte die KK jetzt noch eine Möglichkeit haben im Nachhinein abzulehnen? Nur weil man das Gesetz nicht kennt und nicht genau im Zeitraum zwischen Ablauf der 5 Wochen und (verspätete) Antwort der KK geantwortet hat soll der Paragraph plötzlich nicht mehr greifen? Da könnte sich die KK eben wieder ewig Zeit lassen und trotzdem noch ablehnen, sofern man das Gesetz nicht kennt.
      So hat sich der Gesetzgeber das sicher nicht vorgestellt.

      Schon verwunderlich dass deine Ausführungen genau das Gegenteil dessen besagen was A's Anwalt meint oder wie es einige Sozialgerichte sehen. Beziehst du dich auf das Urteil vom SG Stralsund (komb. Klage...)?
    • ipraythesun
      ipraythesun
      Bronze
      Dabei seit: 11.01.2011 Beiträge: 590
      Es gilt hier die Genehmigungsfiktion des §13 Abs. 3a SGB V. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen.
    • HonkeyCJ
      HonkeyCJ
      Bronze
      Dabei seit: 02.10.2010 Beiträge: 3.995
      Original von ipraythesun
      Es gilt hier die Genehmigungsfiktion des §13 Abs. 3a SGB V. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen.
      Bingo.



      Und das ist laut Anwalt nur sehr schwer realisierbar bzw. in diesem Falle eigentlich garnicht.
      Falsche Angaben hat A nicht gemacht.
    • escobar2203
      escobar2203
      Bronze
      Dabei seit: 20.04.2006 Beiträge: 676
      edit by michimanni
      Bitte bleib thematisch einigermaßen am Thema dran. Deine Frage hat mit dem OP relativ wenig zu tun, danke für dein Verständnis.
    • bauerbyter
      bauerbyter
      Bronze
      Dabei seit: 29.08.2006 Beiträge: 81
      Entschuldigung. Der ursprüngliche § 13 3a setzte noch eine Fristsetzung voraus.

      Zu der angesprochenen kombinierten Klageart, so ist diese im Sozialrecht als Kombination aus Anfechtungs- und Verpflichtungsklage üblich, d.h. es wird beantragt, den Bescheid vom X in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom X aufzuheben und die Beklagte zur Kostenübernahme einer X zu verpflichten. Insoweit keine Besonderheit. Es ist aber ein Widerspruchsverfahren erforderlich, Widerspruchsfrist beträgt nach Zustellung des Bescheides gem. § 84 SGG einen Monat. Falls Verfristung eingetreten ist, kann aber auch einfach ein Antrag auf Neubescheidung gestellt werden. Für diesen Fall aber unerheblich.

      Zu deinem Fall: Habe mich nochmal eingelesen, da der - auch für mich neue - Abs. 3a ja erst 2013 in Kraft getreten ist.
      Also da noch ein Bescheid der KK kam, ist Anfechtungsklage und Feststellungsklage statthafte Klageart.
      Schau dir mal die Gründe der aktuellen Entscheidung des SG Mannheim an (https://openjur.de/u/692694.html), hier sollten alle Fragen ausführlich geklärt werden. Zur Zweckmäßigkeit solltest du dich noch fragen, ob du unbedingt einen RA brauchst, aber da dem Urteil folgend das Prozessrisiko eher gering ist, sollte das auch ohne Rechtsschutz okay sein.

      Alles ohne Garantie!
    • HonkeyCJ
      HonkeyCJ
      Bronze
      Dabei seit: 02.10.2010 Beiträge: 3.995
      :s_thumbsup:

      Verstehe, dann bin ich beruhigt. Ich nahm an dass du über 3a) bescheid weißt und trotzdem eine ganz andere Auffassung hast. Man muss es natürlich nicht exakt so sehen wie A's Anwalt, aber im Kern sollte das schon zutreffen.

      Eine RSV hat A leider nicht... 190 + MWST hat A aber sowieso schon gelöhnt, mal gucken was noch kommt.

      Ich werde dann also morgen über A's Pläne berichten.
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